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BULLETIN D’ADHESION
AU CLUB VOSGIEN DE ST AVOLD


A renvoyer au trésorier

Dany Pierron
1b rue des Vergers
57730 Valmont

avec un chèque et une enveloppe timbrée
à votre adresse


NOM…………………PRENOM……………….

ANNEE DE NAISSANCE :………


CONJOINT

NOM…………………PRENOM……………….

ANNEE DE NAISSANCE :………


ADRESSE…………………………………….….

…………………………………………………….

CODE POSTAL……….VILLE………………...

TELEPHONE……………………………………

E-Mail :…………………………………………..

Adhésion individuelle : 20,00 €

Adhésion en couple : 32,00 €

L’adhésion inclut l’assurance ainsi que
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Joindre obligatoirement l'attestation ci-dessous :

assurance

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